AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA STORICA
      (art.  46 del D.P.R. 28 dicembre 2000.n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a in ________________________________________________________________________________________
residente in _______________________________ via _______________________________ dal _________________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

D I C H I A R A
di ESSERE STATO RESIDENTE

in (1) _____________________________________________________________________________ (__________)
				(comune di residenza)						(provincia)
Dal______________________________al__________________________________________________________

in (2) _____________________________________________________________________________ (__________)
				(comune di residenza)						(provincia)
Dal______________________________al__________________________________________________________

in (3) _____________________________________________________________________________ (__________)
				(comune di residenza)						(provincia)
Dal______________________________al__________________________________________________________

in (4) _____________________________________________________________________________ (__________)
				(comune di residenza)						(provincia)
Dal______________________________al__________________________________________________________

in (5) _____________________________________________________________________________ (__________)
				(comune di residenza)						(provincia)
Dal______________________________al__________________________________________________________

in (6) _____________________________________________________________________________ (__________)
				(comune di residenza)						(provincia)
Dal______________________________al__________________________________________________________

data _________________
______________________________ 
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l’istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000